Сохранение клапана при операции на корне аорты

Операция реимплантации аортального клапана — это современный метод лечения аневризм корня аорты, позволяющий сохранить собственный клапан пациента. В клинике Кливленда в 2023 году выполнили 730 операций на корне аорты (10% от всех таких операций в США), а в последней серии из почти 600 пациентов 95% клапанов функционировали через 15 лет после реимплантации без различий по результатам у пациентов с заболеваниями соединительной ткани.

Показания и категории пациентов

Основные группы пациентов:

• Двустворчатый аортальный клапан с аневризмой корня аорты

• Заболевания соединительной ткани (синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса, синдром Лойса-Дитца)

• Аортит (воспаление аорты), часто связанный с ревматической полимиалгией — у 10% пациентов развиваются аневризмы

• Спорадические аневризмы

• Семейный анамнез аневризм (у 50% пациентов с аневризмами корня аорты)

Клинические проявления:
Большинство пациентов с изолированными аневризмами корня аорты не имеют симптомов — аневризмы обнаруживают случайно при КТ или ЭхоКГ. Симптомы возникают при сопутствующих поражениях клапана (стеноз или недостаточность аорты): усталость, ограничение физической активности, головокружение, боль в груди.

Диагностика и обследование

Обязательные исследования:

• Синхронизированная КТ с контрастом — для точного измерения размеров аневризмы с использованием программы TerraRecon для центрально-линейного анализа

• ЭхоКГ — оценка функции клапана, качества створок, наличия кальцификации

• При необходимости чреспищеводная ЭхоКГ

Предоперационное обследование:

• Коронарография (при показаниях к операции)

• Каротидное УЗИ

• Функциональные легочные тесты

• Дополнительные исследования по показаниям

Преимущества реимплантации

Основные преимущества по сравнению с протезированием:

• Отсутствие пожизненной антикоагулянтной терапии

• Высокая долговременная выживаемость клапана (95% через 15 лет)

• Отсутствие летальности в серии из 600 пациентов

• Низкий риск инфекционных осложнений и тромбообразования

Сравнение с альтернативами:

• Механический протез требует пожизненной антикоагуляции с рисками кровотечений

• Биологический протез не требует антикоагулянтов, но с возрастом неизбежно изнашивается

Особенности при двустворчатом клапане

Двустворчатые клапаны представляют особую сложность из-за анатомических особенностей:

• Часто имеют кальцификацию шва и аномальные комиссуры

• Требуют индивидуального подхода и тщательной оценки

• Возможны дополнительные техники коррекции (удаление кальция, пластика шва)

• Необходимо более частое наблюдение

• Долговременные результаты могут быть хуже, чем при трехстворчатых клапанах

• При значительной кальцификации предпочтительно протезирование

Критерии отбора пациентов

Показания к реимплантации:

• 95% пациентов с недостаточностью аортального клапана и аневризмой корня аорты без кальцификации подходят для реимплантации

• Качественные створки без перфораций и обширных разрывов

• Отсутствие значительной кальцификации

Противопоказания:

• Кальцификация створок

• Большие перфорации створок

• Длительная недостаточность клапана с выраженными морфологическими изменениями

Хирургическая техника и интраоперационный контроль

Четверть пациентов требует дополнительных техник коррекции створок помимо реимплантации:

• Коррекция длины створок

• Выравнивание комиссур

• Восстановление анатомии всех компонентов корня аорты

Контроль качества:

• Интраоперационная ЭхоКГ после завершения реконструкции

• Не допускается более минимальной недостаточности клапана

• ЭхоКГ и КТ перед выпиской

Послеоперационное наблюдение

Протокол наблюдения:

• Клопидогрел на несколько месяцев при обширных реконструкциях (для уменьшения воспаления)

• Контрольная ЭхоКГ и КТ через 3 месяца

• Регулярная ЭхоКГ для длительного наблюдения

• Более частые обследования при двустворчатых клапанах

Долговременные риски:

• У пациентов с синдромом Марфана риск аневризмы или расслоения нисходящей аорты составляет 1,6% в отдаленные сроки

• Редко требуются повторные вмешательства на аортальном клапане или восходящей аорте

📌 Основные выводы для практикующих врачей

1. Реимплантация аортального клапана — метод выбора для молодых пациентов с аневризмами корня аорты и качественными створками без кальцификации

2. 95% клапанов функционируют через 15 лет после реимплантации, что превосходит результаты биологических протезов

3. Основное преимущество — отсутствие пожизненной антикоагулянтной терапии в отличие от механических протезов

4. Двустворчатые клапаны требуют особого подхода и более частого наблюдения из-за худших долговременных результатов

5. Кальцификация створок — основное противопоказание к реимплантации, в таких случаях показано протезирование

6. Высокий объем операций в центре (730 операций на корне аорты в год) критически важен для получения оптимальных результатов