Эндоскопическое исключение привратника при лечении тяжелого рефрактерного желчного рефлюкса

Эндоскопическое исключение привратника при тяжелом рефрактерном желчном рефлюксе

Представлен клинический случай применения эндоскопического исключения привратника у пациента средних лет с осложненным анамнезом: тяжелая ГЭРБ, фундопликация по Ниссену, послеоперационная потеря веса, установка ПЭГ-еюностомы, развитие гастропареза и последующее выполнение G-POEM.

После G-POEM у пациента развилась выраженная желчная регургитация, приведшая к повторным госпитализациям по поводу аспирационной пневмонии. Хирургическое лечение включало петлевую гастроеюностомию с энтероэнтероанастомозом по Брауну, однако через 2 года симптомы сохранялись — пациент продолжал требовать частого использования вентиляционной ПЭГ и госпитализировался из-за аспирационных пневмоний.

Техника эндоскопического исключения привратника

Процедура выполняется в несколько этапов:

1. Эндоскопическая диссекция подслизистого слоя — по краю привратника электрокоагуляционным ножом с использованием раствора для поднятия (стерильный физиологический раствор, метиленовый синий, адреналин)

2. Аргон-плазменная коагуляция препилорической слизистой для формирования прочного тканевого ремоделирования

3. Эндоскопическое наложение швов — 6 швов в виде кисетного шва для закрытия привратника

4. Дополнительный прерывистый шов в препилорической области для укрепления места закрытия

Показания и рациональное обоснование

Желчь является химическим агентом, способным вызывать химический пневмонит. У данного пациента основной источник желчной регургитации — дуоденальная ветвь анастомоза, что обосновывало необходимость дуоденогастрального исключения как менее инвазивной альтернативы конверсии в реконструкцию по Ру.

Эндоскопическое исключение двенадцатиперстной кишки ранее применялось при перфорациях двенадцатиперстной кишки и других повреждениях. Данный случай — первое описанное применение методики специально для лечения тяжелого желчного рефлюкса.

Процедурные соображения

Ключевые требования:

• Четкие показания для процедуры

• Обсуждение в мультидисциплинарной команде с привлечением хирургов, при необходимости — онкологов и пульмонологов

• Понимание пациентом, что закрытие привратника носит постоянный характер

Расширение применения: Методика может использоваться при несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки, в комбинации с эндоскопической гастроеюностомией через EUS LAMS. Перспективное направление — создание эндоскопического мини-гастрошунтирования для лечения ожирения путем сочетания гастроеюностомии, исключения привратника и эндоскопической рукавной гастропластики.

📌 Основные выводы для практикующих врачей

• Эндоскопическое исключение привратника — эффективная малоинвазивная альтернатива повторным хирургическим вмешательствам при рефрактерном желчном рефлюксе
• Методика требует обязательного мультидисциплинарного подхода и четкого обоснования показаний
• Процедура предполагает постоянное закрытие привратника и должна выполняться у пациентов с альтернативным путем опорожнения желудка
• Техника может найти применение при несостоятельности дуоденальных анастомозов и как компонент эндоскопических бариатрических процедур
• Желчная аспирация представляет серьезную угрозу из-за развития химического пневмонита