Эмер Джойс, MB BCh BAO, PhD — опережая кривую при ATTR‑КМП: адаптация и развитие подхода к принятию решений в условиях изменения терапевтического ландшафта

Современные подходы к лечению ATTR-кардиомиопатии: эволюция терапевтического ландшафта

Профессор Эмер Джойс (кардиолог, университетская больница Mater, Дублин) обсуждает с профессором Карстеном Чёпе (Берлин) и профессором Питером ван дер Мером (Гронинген) актуальные вопросы лечения транстиретиновой амилоидной кардиомиопатии.

Ключевые исследования и одобренные препараты

Три основных исследования с одобренными препаратами:

• ATTR-ACT (тафамидис) — стабилизатор ТТР, 441 пациент

• ATTRibute-CM (акорамидис) — стабилизатор ТТР, 632 пациента

• HELIOS-B (вутрисиран) — siRNA, разрушающая ТТР

Все исследования показали значимое снижение общей смертности. Расхождение кривых выживаемости становится заметным после двух лет терапии.

Различия в популяциях пациентов:

• Пациенты ATTR-ACT были тяжелее: медиана NT-proBNP >3000 пг/мл против 2300 пг/мл в ATTRibute-CM

• В ATTR-ACT больше пациентов III функционального класса

• ATTRibute-CM допускал неинвазивную диагностику, более низкий порог NT-proBNP (>300 против >600), более высокий порог теста 6-минутной ходьбы (≥150 м против ≥100 м)

Режимы дозирования и применения

Тафамидис: 61 мг перорально 1 раз в день
Акорамидис: 7,5 мг или 12 мг перорально 2 раза в день
Вутрисиран: 25 мг подкожно каждые 3 месяца + обязательная добавка витамина А

Оценка прогрессирования заболевания

Модель Garcia и коллег (2021) предлагает трёхдоменный подход:

1. Клинические и функциональные маркеры: функциональный класс, госпитализации, тест 6-минутной ходьбы

2. Лабораторные биомаркеры: NT-proBNP, тропонины

3. Визуализация и ЭКГ: толщина стенок, фракция выброса

Для оценки прогрессирования необходим минимум один маркер из каждого домена.

Новые маркеры прогрессирования:

• Митральная регургитация

• Трикуспидальная регургитация

• Необходимость в увеличении дозы петлевых диуретиков

Стабилизаторы ТТР: тафамидис vs акорамидис

Механизм действия: оба связываются с сайтом связывания Т4, но акорамидис дополнительно способствует водородному связыванию между гидроксильными группами соседних остатков S117.

Данные стабилизации ТТР in vitro: акорамидис обеспечивает почти полную стабилизацию ТТР в образцах крови пациентов с ATTR, превосходя тафамидис даже в высоких дозах.

Клинические данные: при применении акорамидиса быстро повышается сывороточный уровень ТТР. Повышение >20 мг/дл служит маркером выживаемости в общей популяции через 30 месяцев.

Разделение кривых выживаемости: в ATTRibute-CM время до первой сердечно-сосудистой госпитализации разделяется раньше, чем в ATTR-ACT, что может объясняться более сильной стабилизацией ТТР акорамидисом.

Комбинированная терапия

Комбинации со стабилизаторами уже изучены:

• ATTRibute-CM: 17,5% пациентов получали тафамидис

• HELIOS-B: >50% пациентов получали базовую терапию тафамидисом

Во всех случаях отношения рисков находились слева от единицы без значимой гетерогенности между группами моно- и комбинированной терапии.

Стандартная терапия сердечной недостаточности:

• ИАПФ/БРА — антагонисты минералокортикоидных рецепторов (МКР) обеспечивают антифибротический эффект, важный при ATTR-КМП

• Ингибиторы SGLT2 — крупное обсервационное исследование (>2300 пациентов) показало снижение общей смертности, сердечно-сосудистой смертности и госпитализаций по поводу сердечной недостаточности

Оба класса препаратов помогают ограничить дозировку петлевых диуретиков, что важно для кардиоренальных эффектов.

Нерешённые вопросы практики

Бессимптомные пациенты: нет данных РКИ для лечения бессимптомных пациентов. Регистры показывают наибольшую пользу терапии у пациентов с ранней стадией. Рекомендуется более частое наблюдение, чтобы не пропустить появление симптомов.

Фибрилляция предсердий: >50% пациентов с ATTR-КМП. Плохо переносится из-за рестриктивной кардиомиопатии. Стратегия лечения индивидуальна: у молодых пациентов рассматривается аблация, у пожилых и ослабленных — амиодарон.

Прекращение терапии: учитывать нарастающие госпитализации, усиление слабости, снижение качества жизни, невозможность посещать приёмы. Решение принимается в команде с участием комитета по этике и родственников.

Долгосрочная безопасность: все открытые продления исследований показали отличную безопасность и эффективность как для стабилизаторов, так и для разрушителей ТТР.

📌 Основные выводы для практикующих врачей

1. Три одобренных препарата показали снижение смертности при ATTR-КМП: тафамидис (1 раз/день), акорамидис (2 раза/день), вутрисиран (подкожно каждые 3 месяца)

2. Акорамидис обеспечивает более сильную стабилизацию ТТР и более раннее расхождение кривых госпитализаций по сравнению с тафамидисом

3. Для оценки прогрессирования используйте трёхдоменную модель: клинические показатели + биомаркеры + визуализация

4. Обязательно добавляйте МКР и ингибиторы SGLT2 к специфической терапии у симптомных пациентов

5. Комбинированная терапия стабилизатор + разрушитель ТТР возможна и безопасна, но экономически затратна

6. Бессимптомных пациентов наблюдайте чаще, чтобы своевременно начать лечение при появлении симптомов

7. При фибрилляции предсердий у молодых рассматривайте аблацию, у пожилых — амиодарон

8. Прекращение терапии обсуждайте в команде при нарастающих госпитализациях и снижении качества жизни