#503: Падения — доктор Элисон Мишнер и Сюзанна Зукоски, MSPT

Профилактика падений у пожилых: применение гериатрической схемы 5Ms

Участники подкаста: гериатр Элисон Мишнер (Университет Пенсильвании) и физиотерапевт Сюзанна Зукоски (Good Shepherd Penn Partners) обсуждают комплексный подход к предотвращению падений у пожилых пациентов.

Терминология и общие принципы

Падение определяется как непреднамеренное перемещение на более низкую поверхность. Элисон Мишнер настоятельно рекомендует избегать термина «механическое падение» — это расплывчатое понятие, которое создает ложное впечатление завершенности диагностики. Падение остается падением независимо от наличия синкопе и требует полноценного обследования.

Падения — классический пример гериатрического синдрома: многофакторного состояния, вызванного сочетанием возрастных изменений, хронических заболеваний и социально-средовых факторов. Около четверти пожилых людей падает ежегодно.

Схема 5Ms в оценке падений

Multimorbidity (Мультиморбидность)

• Хронические состояния: деменция, диабет, остеоартрит, нейропатия

• Предшествующие падения — главный фактор риска будущих падений

• Сенсорные нарушения: зрительные, слуховые

• Недавние изменения в состоянии здоровья

Medications (Медикаменты)

Препараты высокого риска:

• Психоактивные средства: антидепрессанты, антипсихотики, бензодиазепины

• Опиоидные анальгетики

• Петлевые диуретики

• Гипотензивные препараты при избыточном лечении АГ

• Препараты для лечения диабета при избыточном контроле гликемии

Особое внимание: безрецептурные препараты (дифенгидрамин), каннабиноиды, алкоголь. Врачи домашнего ухода могут выявлять эти факторы при осмотре жилища.

Mind (Психические функции)

Три D: деменция, депрессия, делирий

• Деменция повышает риск падений через нарушение безопасного поведения, исполнительных функций и зрительно-пространственного восприятия

• Депрессия самостоятельно увеличивает риск падений

• Делирий часто предшествует падениям при острых инфекциях

Mobility (Мобильность)

Оценка базовой мобильности, изменений в подвижности, использования вспомогательных устройств, повседневных функций (ADL/IADL).

Matters Most (Главное для пациента)

Домашняя обстановка, семейная поддержка, цели пациента.

Физиотерапевтическое обследование

Сюзанна Зукоски подчеркивает важность систематического подхода:

Ортостатические пробы

Трехэтапное измерение АД: лежа, сидя, стоя — стандартная процедура при падениях.

Оценка равновесия и силы

• Способность сидеть без поддержки с руками на коленях

• Тест подъема ноги против гравитации в положении сидя

• Оценка походки с роллатором

Градация помощи

• Минимальная помощь (min assist) = 25% помощи терапевта

• Умеренная помощь (mod assist) = 50%

• Максимальная помощь (max assist) = 75%

Детальная оценка домашней обстановки

• Количество и расположение ступеней

• Сторона расположения перил

• Этажность спальни

• Наличие поручней в ванной

• Особенности кухни и возможные препятствия

Обследование в стационаре

Целенаправленная диагностика

Объем исследований зависит от анамнеза и клинической картины:

• ЭКГ и телеметрия при аритмиях в анамнезе

• Эхокардиография только при кардиальных симптомах

• HbA1c для оценки контроля диабета

• Тщательная оценка опорно-двигательного аппарата

Оценка медикаментов

В клиническом случае: пациентка 82 лет с мерцательной аритмией, брадикардией 50-60 уд/мин, принимающая метопролол и донепезил. Оба препарата могут вызывать брадикардию, что требует пересмотра терапии.

Решения о выписке

Критерии для реабилитации в специализированном учреждении

• Потребность в физической помощи (≥25%)

• Отсутствие присмотра дома в дневное время

• Наличие барьеров в домашней обстановке

• Цель: 1 час физиотерапии + 1 час трудотерапии ежедневно

Антикоагулянтная терапия после падений

Решение о продолжении антикоагуляции требует индивидуального подхода с учетом:

• Общего прогноза пациента

• Личных целей и предпочтений

• Толерантности к различным рискам

Элисон Мишнер не рекомендует принимать такие решения в стационаре у незнакомых пациентов — лучше продолжить терапию и организовать преемственность с амбулаторным врачом.

Амбулаторная профилактика падений

Три доказанные стратегии

1. Многофакторная оценка и коррекция факторов риска

• Относительное снижение риска на 25%

• Обязательна для пациентов высокого риска (падения в анамнезе, госпитализация по поводу падения)

2. Физические упражнения

• Тренировки баланса и силы 2-3 раза в неделю

• Нагрузка: 58% от максимального повтора, 6-12 повторений

• Общий объем: около 50 часов за 12 недель

• Тай-чи — специально доказанная программа с компонентами осознанности движений

3. Модификация домашней обстановки

• Относительное снижение риска на 23%

• Оценка эрготерапевтом или самооценка по чек-листу CDC STEADI

• Поручни, душевые стулья, реорганизация кухни (часто используемые предметы на удобном уровне)

Витамин D

Современные данные не поддерживают рутинное назначение витамина D для профилактики падений. Добавки оправданы только при документированном дефиците.

Роль междисциплинарной команды

Каждый специалист видит разные аспекты проблемы: врач оценивает медикаменты и коморбидности, физиотерапевт — мобильность и силу, эрготерапевт — функциональные навыки и домашнюю безопасность.

📌 Основные выводы для практикующих врачей

1. Избегайте термина «механическое падение» — каждое падение требует полной оценки независимо от предполагаемого механизма

2. Применяйте схему 5Ms для систематической оценки: мультиморбидность, медикаменты, психические функции, мобильность, главные приоритеты пациента

3. Пересматривайте медикаменты первоочередно — психоактивные препараты, донепезил, избыточная антигипертензивная терапия часто способствуют падениям

4. Три доказанные стратегии профилактики: многофакторная коррекция рисков (снижение на 25%), упражнения на баланс и силу, модификация домашней обстановки (снижение на 23%)

5. Тай-чи — специфически эффективная программа упражнений, подходящая для разных уровней мобильности

6. Витамин D неэффективен для профилактики падений у всех пациентов — назначайте только при дефиците

7. Решения об антикоагуляции после падений требуют индивидуального подхода в амбулаторных условиях, не принимайте их поспешно в стационаре

8. Междисциплинарный подход критически важен — физиотерапевты и эрготерапевты видят аспекты, недоступные врачам