#502 Воспалительные заболевания кишечника с доктором Алин Шарабати

Актуальная диагностика и лечение воспалительных заболеваний кишечника

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) — болезнь Крона и язвенный колит — встречаются все чаще среди пациентов любого этнического происхождения. Важно знать современные подходы к диагностике, новые препараты и особенности ведения таких больных.

Диагностика ВЗК: не только диарея

Ключевые симптомы для направления к гастроэнтерологу:

• Кровь в стуле (даже только на туалетной бумаге) — всегда требует обследования, включая колоноскопию

• Железодефицитная анемия у молодых женщин в сочетании с ЖКТ-симптомами

• Чередование запоров и диареи с болями в животе

• Запоры — могут быть единственным проявлением стриктурирующей болезни Крона

Лабораторная диагностика:

• СРБ (до 30% пациентов с ВЗК не дают СРБ-ответ при обострении)

• СОЭ (может быть повышена при нормальном СРБ, но ложно повышается при железодефиците)

• Фекальный кальпротектин — специфичен для воспаления в кишечнике, особенно информативен при поражении толстой кишки

• Исследование кала на C. difficile и другие инфекции

Современные возможности лечения

Классы биологических препаратов:

1. Анти-TNF (инфликсимаб и др.) — по-прежнему эффективны, особенно при внекишечных проявлениях и свищах

2. Анти-интегрины (ведолизумаб) — хороший профиль безопасности, кишечно-специфичное действие

3. Анти-IL-12/23 (устекинумаб) — сочетает эффективность и безопасность

4. Анти-IL-23 (мирикизумаб, рисанкизумаб, гуселкумаб) — новый класс с отличным профилем безопасности

Малые молекулы:

• JAK-ингибиторы — пероральные препараты для тяжелых случаев

• Модуляторы S1P-рецепторов — блокируют миграцию лимфоцитов

Выбор терапии зависит от:

• Тяжести заболевания и локализации поражения

• Наличия внекишечных проявлений

• Сопутствующих заболеваний

• Планов беременности

• Образа жизни пациента

Цели лечения в 2024 году

Недостаточно только симптоматического улучшения. Современные цели:

1. Клиническая ремиссия — отсутствие симптомов, влияющих на качество жизни

2. Эндоскопическое заживление — особенно важно при болезни Крона

3. Восстановление качества жизни — возможность работать, учиться, путешествать без ограничений

Контроль эффективности: нормализация фекального кальпротектина и СРБ обычно предсказывает эндоскопическое заживление.

Диета при ВЗК: новый подход

При обострении: мягкая пища, исключение молочных продуктов (особенно при поражении тонкой кишки), достаточное количество белка.

В ремиссии: здоровое питание с достаточным количеством клетчатки, овощей и фруктов. Избегать:

• Ультрапереработанных продуктов ("все, что в коробках и пакетах")

• Добавленного сахара

• Жареной пищи

Адаптировать рекомендации к культурным особенностям пациента — не всем подходит средиземноморская диета.

Профилактическая медицина при ВЗК

Обязательные вакцинации:

• Пневмококковая (PCV20)

• Ежегодная вакцинация от гриппа (высокодозная для пациентов старше 65 лет или на анти-TNF)

• Рекомбинантная вакцина от опоясывающего лишая (особенно при назначении JAK-ингибиторов)

• HPV-вакцина (по возрасту)

• COVID-19

Скрининг злокачественных новообразований:

• Ежегодная дерматоскопия — всем пациентам с ВЗК (повышенный риск меланомы)

• Колоноскопия через 7 лет после начала колита

• Стандартный скрининг других локализаций по возрасту

DEXA-сканирование показано при приеме ГКС более 3 месяцев (суммарно), обширном поражении тонкой кишки, резекциях, курении.

Ведение обострений

Амбулаторно:

• Исключить инфекции (особенно C. difficile)

• Оценить приверженность терапии

• При неэффективности месалазина — биологическая терапия ± преднизолон на период получения одобрения страховки

Стационарное лечение показано при:

• Остром тяжелом язвенном колите (>6 кровянистых стула/сут + системные симптомы)

• Дегидратации, значимой анемии

• Невозможности быстро начать эффективную терапию амбулаторно

В стационаре:

• ГКС + инфузионная терапия

• Профилактика тромбозов (обязательно!)

• Раннее привлечение хирурга

• Контроль TB, гепатита B перед инфликсимабом

• Оценка ответа на 3-й день — при отсутствии улучшения переход к "терапии спасения"

Коррекция дефицитов

B12-дефицит (при илеите): 1000 мкг перорально ежедневно или инъекции — выбор зависит от предпочтений пациента. Контроль через 3-4 месяца.

Железодефицитная анемия:

• При ремиссии и легком дефиците — пероральное железо с витамином С

• При активном воспалении или тяжелой анемии — внутривенное железо

📌 Основные выводы для практикующих врачей

1. ВЗК встречается у пациентов любой этнической принадлежности — заболеваемость растет во всех группах населения. При любой крови в стуле, даже минимальной, показана колоноскопия.

2. Запоры могут быть единственным проявлением болезни Крона — не исключайте ВЗК при отсутствии диареи, особенно в сочетании с анемией и повышенными воспалительными маркерами.

3. Всем пациентам с ВЗК нужна ежегодная дерматоскопия независимо от терапии — повышенный риск меланомы связан с самим заболеванием, не только с лечением.

4. Вакцинация критически важна — пневмококковая, ежегодная противогриппозная, против опоясывающего лишая. Живые вакцины противопоказаны на фоне иммуносупрессии.

5. Здоровое питание в ремиссии включает достаточное количество клетчатки — избегать ультрапереработанных продуктов, адаптировать рекомендации к культурным особенностям пациента.

6. Цель лечения — не только исчезновение симптомов, но и эндоскопическое заживление — нормализация фекального кальпротектина и СРБ обычно это предсказывает.

7. При остром тяжелом язвенном колите обязательна профилактика тромбозов — ВЗК создает гиперкоагуляционное состояние, особенно выраженное в стационаре.